学科理论

【院长讲堂】原发点疗法是如何治好膝盖痛的

发布时间:2019-09-06 09:43    
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       膝盖痛是最常见的病,大家似乎对这个病也很了解了,半月板损伤、髌骨软化症、骨质增生,看起来一切都搞明白了,但治疗结果呢,完全不如人意,什么原因呢?认识有误区,今天我们就从一个病例说起。
【病患实况】患者双膝已变形,肿大罗圈,屈曲只有60度
        刘阿姨,60年代的大学生,毕业后响应国家号召,上山下乡,到农村锻炼,扫猪圈钻牛棚,同男人一样的体力劳动,返城后做了老师,讲台站了三十多年。年轻时的重体力和教师职业,给自己留下了一身的伤痛,那时讲奉献,小病小痛仍坚持工作,当时医疗条件也不行,能挨一天是一天。从三十多岁开始腰痛,脖子痛,四十多岁时开始膝盖痛,好好坏坏,吃中药,扎针灸,贴膏药,从未间断,却一年比一年加重。
         十年前膝盖疼痛严重,无法下蹲,核磁共振检查:半月板损伤、髌骨软化症、骨质退行性变、关节积液,医生建议手术置换关节。刘阿姨未同意,只做了几次玻璃酸钠注射,疼痛稍减轻几分,但从此再也无法下蹲,坐便、上下楼梯都困难,无法走远路,对治疗已丧失信心,经两个朋友介绍,才抱着一丝希望找到我,想试一下。现在双膝已变形,肿大罗圈,屈曲只有60度,四周压痛明显,腰椎压痛明显。
【理论分析】依据神经反馈原理,确定疼痛疾病诊断方案
        目前,主流医学对膝关节痛的认知,仍然是以局部解剖和影像学为基础,什么意思呢?就是凡是一个病,必须以解剖结构上的病理变化或影像上的结构改变为诊断依据,好像是离开这些依据,就无法诊断,这些变化也可以直观地观察到,便觉得是眼见为实,比如半月板损伤,解剖和核磁共振都可以直观地看到损伤,便认为是损伤造成的疼痛,将二者强行地联系到一起,事实是不是如此呢?
         起码从我们临床治疗的结果来看,半月板损伤不一定就是疼痛的根源,这也是我们生活的一个基本常识,眼见不一定为实。其他的像骨质退行性变、髌骨软化症、关节积液等莫不如是。
         如果说上述病症不是膝关节痛的原因,或者说不完全是膝关节痛的原因,那它是什么原因呢?这个就要从原发点医学原理说起。例如,局部筋膜损伤后,会释放炎性物质,刺激感觉神经末梢,慢性刺激信息使周围神经敏化,对微小刺激也比较敏感。这种感觉信息不断地传递至脊髓,使该节段脊髓产生易化现象,节段易化包括两方面的变化,一是传入神经的易化,一是传出神经的易化。如图,示意了骶丛节段的易化,当脊神经后支(A)支配区域损伤,炎性介质刺激神经,刺激信息超过阈值时便产生疼痛或感觉异常,无论刺激信息超未超过阈值,中枢都会做出应答,中枢的调制信息会反应在该节段的传出神经上,神经支配的肌筋膜出现相应的运动、痉挛等变化,如图中ABCD各处,这种病理机制长期得不到缓解或解除的话,B、C、D各处可能形成继发的病灶,同样的原理可以发生在B、C、D各处。每个人的工作、生活习惯不一样,最初的原发病灶也是不一样的,慢性疼痛的原发病灶往往发生在人体结构最易劳损的部位,如图的A、B处,急性损伤后遗的疼痛患者的原发病灶往往在创伤部位。
        根据脊神经反馈的原理,便可以确定症状所应治疗的部位,例如膝关节痛、膝前痛与腰丛节段有关,腘窝痛与骶丛节段有关,有时甚至要更具体一些,症状所在部位是哪支神经支配,也就是说,一对脊神经平面可以看作一个节段,一组神经丛也可以看作一个节段,但脊神经在出椎管后多以神经丛的形式支配肢体,所以以神经丛对应的脊髓平面来划分节段,能更合理地解释临床症状,指导治疗。
        依据此原理,膝关节局部损伤可以引起疼痛,凡是支配膝关节的神经的其它支配区域损伤,也可以反馈性地引起疼痛。膝关节的神经支配如下:膝前侧和内侧由股神经支配,膝内侧和后内侧由闭孔神经支配,膝后侧和外侧由坐骨神经支配。股神经和闭孔神经来自腰丛,由L1~3脊神经前支,时有T12和L4加入组成,坐骨神经属骶丛,由L4、5S1~3脊神经前支组成。当腰丛支配的股四头肌、内收肌肌筋膜损伤,便会引起膝前、内侧痛,当骶丛支配的臀部肌筋膜损伤,便会引起膝后、外侧痛,L1~4脊神经后支所支配的腰部损伤和臀上部浅筋膜损伤可以引起膝前、内侧痛,L4、5S1~3脊神经后支所支配的腰骶部损伤,可以引起膝后、外侧痛。
      
        根据病人症状,大体上就可以判断出我们要选定的治疗区域,在此区域内选择要治疗的点,也就是原发点。原发点的实质是神经的穿筋膜点。脊神经发出后,要经过一系列骨纤维孔、肌纤维管结构,走行于肌间隔,发出分支穿过肌筋膜(此处称入肌点)进入肌纤维,来支配肌肉,这些部位的肌筋膜痉挛,就会卡压刺激神经,造成神经缺血。卡压严重或日久,神经出现华勒氏变性,神经损伤后会发出损伤信息向中枢传递,引起疼痛。缺血的神经,待筋膜痉挛解除后即可很快恢复。变性的神经要经过很长一段时间修复。哪些部位的筋膜最容易损伤呢?急性损伤后遗是外伤部位,慢性劳损有一定的规律,是人体活动频繁、受力较大的部位。腰、骶、臀、膝是常见部位,根据临床分析,将这些部位的筋膜痉挛解除,即可彻底治愈膝盖痛。
        至此,我们就可以回答前面提出的问题,为什么有的病人休息或简单治疗就会好呢?因为经过休息以后,炎症和肌痉挛缓解,对神经的刺激减轻,所以不治“自愈”;为什么手术也不好呢?因为腰臀部仍然存在问题,会反馈性地引起膝痛;刘阿姨主要问题在腰臀,膝关节只有小问题,虽然看起来关节变形严重,所以我们以腰臀为主,才彻底解决了她的病痛。
【诊断治疗】找准原发点,以腰臀为主,彻底解决膝盖痛
        根据以上理论分析,我们就可以对膝盖痛有一个整体的认知,在治疗上就不会犯哪疼治哪的低级错误。那么,膝盖痛要选哪些点呢?在前文中,我们讲到了疼痛的几个重要认识。
        1、无菌性炎症和肌筋膜痉挛刺激神经引起疼痛。
        2、病灶与病灶或症状之间通过节段易化联系在一起。
        3、原发点是病症的原发性发病点或反应点,是神经的穿筋膜点。
       下面,我们从刘阿姨的就诊经历中一点一点分析。
        刘阿姨来诊时,按压腰骶部、膝内侧压痛明显。
        第一次取点三焦俞(双)、肾俞(双)。
        第二次取点气海俞(双)、大肠俞(双)。
        第三次取点关元俞(双)、膀胱俞(双)。
        按中医讲法,这六组穴位为膀胱经穴位,与肾经相表里,肾主骨,腰膝酸软、骨质增生为肾虚,此六穴正可以滋肾阴壮肾阳,用之正为合症。针完此六点,病人确实感膝痛减轻,小腿外侧抽筋感觉明显缓解。
       不过原发点是从神经筋膜关系来解读的。竖脊肌为脊神经后支支配,腰骶是人体重要的活动区域,是日常生活受力最大的部位之一,也是重要的姿态维持区域,无论是弯腰或久坐,竖脊肌都要持续收缩以保证姿态稳定,所以是最容易劳损的部位。此时,肌筋膜痉挛、无菌性炎症形成,刺激脊神经后支,除了引起腰骶部的疼痛外,还会引起该脊髓节段所支配的腰丛、骶丛的其它区域的肌筋膜紧张,尤其是臀、膝部。所以,腰骶部的治疗,是减少了一个向中枢发放损伤信息的信息源。
        L1~5腰脊神经后支自下位椎体横突根部,由神经主支发出,向后走行,分出后内、外侧支,也就是说,L2横突对应L1脊神经后支,L3横突对应L2脊神经后支,L4横突对应L3脊神经后支。其中L1~3后外侧支组成臀上皮N,时有T12、L4后外侧支加入。自L1~5脊神经后支自横突上方返折的体表定位,自上而下依次距棘突2~3cm,这与膀胱经取穴法有少许区别。针刺时,用针灸针或圆利针,直刺3~5cm,有酸胀感时,行捻转提抖手法。骶神经出骶后孔形成骶神经后支,支配骶后部筋膜,距正中线2~2.5cm,膀胱俞适对第二骶神经后支。针刺时,用针灸针或圆利针,斜刺3cm左右,有酸胀感时,行捻转提抖手法。
        第四次治疗,取臀上(双)、居髎(双),臀上位于髂前上棘与髂后上棘连线中点,大部分腰臀腿痛的病人,均会有明显压痛,此处为臀大肌上缘,臀大肌与臀中肌筋膜交汇处,是臀部最易劳损的部位之一,臀上皮神经越过髂嵴后,分布于臀上部浅筋膜,所以,该处筋膜痉挛和无菌性炎症,刺激臀上皮神经末梢,可反馈性地引起腰肌筋膜和腰丛支配的大腿前侧、内侧肌筋膜的紧张痉挛。针刺时,用针灸针或圆利针直刺3~5cm,然后呈360°散刺,有酸胀感时即行捻转提抖手法。居髎位于髂前上棘与大转子连线的中点,阔筋膜张肌的前方,是阔筋膜张肌、臀小肌、股直肌等筋膜交汇处,针刺时,用针灸针或圆利针,直刺3~5cm,然后呈360°散刺,有酸胀感时即行捻转提抖手法。
       第五次治疗,取足五里(双),该点位于耻骨结节外2cm,直下 2cm处,外方为股静脉,下方为股薄肌,深处为闭孔神经出闭孔后进入耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌、大收肌的穿筋膜处。针刺时,病人仰卧,屈膝外展髋关节,用针灸针或圆利针直刺2~3cm,有酸胀感时行捻转提抖手法。此处禁止向外探刺,以免伤及股静脉。
        第六次,取股四头肌、股直肌与股外侧肌交界,股直肌与股内侧肌交界,是筋膜汇聚处,是容易劳损的部位,约相当于脾经、胃经的走行路线。针刺时取压痛点,用针灸针或圆利针,直刺3cm左右,有酸胀感时,行捻转提抖手法。
        第七次治疗,取曲泉,在膝内侧,沿胫股关节缝隙,找压痛最明显处,隐神经于此处穿出膝内侧筋膜,分布于髌下。针刺时,用针灸针或圆利针斜刺,有酸胀感时,行捻转提抖手法。
        以后重复前五次治疗的部位,经十二次治疗,刘阿姨的膝关节和小腿外侧的疼痛消失,脚底不平的感觉也消失。
       【康复日记】当治疗到第4次时,刘阿姨喜笑颜开,一进门便说:好多了,好多了,总算找对地方了。经过12次治疗,只在膝盖扎过一次针,其余治疗全在腰臀部,刘阿姨的腰痛、膝盖痛、小腿外侧的抽筋痛全部好了。事实上,慢性疼痛发生的核心机制是神经中枢的节段易化,通过神经反馈机制,可以将不同部位的病变、症状联系到一起,从整体来观察分析和治疗疾病,“哪疼治哪”是低级的思维模式,只有掌握了这种高级的分析工具才能对复杂的病情进行破解。中医的很多取穴方法,如“宁失其穴,勿失其经”,“左病取右,右病取左”,“上病取下,下病取上”,都可以通过相关原理进行解读,而不再是经验理论和方法,这些经验之中,蕴含了科学的成分。
 
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